La Malaria en Las Américas, también llamada Paludismo, continúa siendo un padecimiento de gran importancia en Salud Pública, esta enfermedad parasitaria causada por diversas especies del protozoario del género Plasmodium y su transmisión a través de la picadura de las hembras de mosquitos hematófagos del género Anopheles (Diptera: Culicidae), existiendo diversas especies, aproximadamente 30 a 40 especies transmiten Malaria en el mundo, sin embargo, los vectores competentes mayormente involucrados en la transmisión en Las Américas son: An. pseudopuctipennis,
An. albimanus, An. darlingi, An. quadrimaculatus, An. aquasalis, An. nuneztovari (1). De acuerdo con datos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS o PAHO, por sus siglas en inglés) están en riesgo de contraer Malaria 145 millones de personas, de los cuales 25 millones están en alto riesgo, en
21 países de América. A nivel mundial, al año 2018 se reportaron 405,000 fallecimientos, de los cuales 577 muertes se registraron en Las Américas, si bien la mortalidad ha descendido de manera notoria en América Latina y el Caribe, la morbilidad ha presentado incremento de casos en la República Boli variana de Venezuela (398,285 casos en 2019) e incremento de la transmisión en áreas endémicas de países como Brasil, Colombia, Guyana, Nicaragua y Panamá. Las consecuencias de la Malaria son devastadoras, para el paciente, su familia y para la economía de los países (2,3,4). Aunado a lo anterior, existen desafíos biológicos en la lucha contra la Malaria, como la falla en la detección de casos, debido a la supresión de los genes pfhrp2 y pfhrp3 (pfhrp2/3) de los parásitos que la causan, que hacen que éstos sean indetectables por la prueba de diagnóstico rápido (PDR), dando como consecuencia diagnósticos falsos negativos, lo cual se ha reportado en Perú. Adicionalmente, la identificación de la resistencia en el parásito Plasmodium falciparum a los medicamentos antimaláricos, como a sulfadoxina, pirimetamina, cloroquina, mefloquina, atovaquona, artemisinina y la resistencia a los insecticidas de diversas familias químicas en poblaciones de mosquitos de diferentes especies, son un hándicap para la Salud Pública (5,6). En contraste, la inversión en programas para la erradicación de la Malaria apenas si alcanza un 30% de participación de los gobiernos de países con situación endémica, el mayor financiamiento es externo, por financiadores internacionales como EE.UU., Reino Unido y fundaciones, siendo aún insuficiente, ya que se requieren más de 5.1 billones de dólares por año (3). Lamentablemente el rociado residual intradomiciliar (RRI o IRS, por sus siglas en
inglés) ha disminuido desde el 2010 en algunos países, por el posible cambio de estrategia sanitaria o por cuestiones presupuestales, ya que la resistencia identificada para algunos piretroides ha implicado un costo importante y la necesidad de monitorear la resistencia e implementar la rotación de insecticidas por diferente modo de acción para el manejo de la resistencia (5). Lamentablemente, se estima que el impacto de la COVID19 en Las Américas, por la disrupción en la provisión de servicios y en las intervenciones de Salud Pública, afectarán significativamente las acciones de detección y tratamiento temprano de casos y las campañas de control vectorial, provocando un incremento en la transmisión y ocurrencia de casos (4). Por otra parte, la problemática mundial de la Fiebre por Dengue, grave enfermedad causada por un arbovirus y sus cuatro serotipos, transmitido por mosquitos Aedes (Stegomyia) aegypti (Diptera: Culicidae), incrementa silenciosamente y se estima que 3,900 millones de personas, de 128 países, están en riesgo de infectarse y la morbilidad alcanza los 390 millones por año en el mundo, de los cuales 500,000 persodos o más enfermedades en el mismo espacio y tiempo) entre COVID-19 y Dengue es alta en algunas regiones, lo cual complica el diagnóstico temprano y las acciones antivectoriales oportunas,
LA RESISTENCIA A INSECTICIDAS IMPACTA NEGATIVAMENTE EN EL CONTROL DE LOS MOSQUITOS VECTORES Y CONSECUENTEMENTE EN LA SALUD PÚBLICA, ADEMÁS DE AFECTAR LA ECONOMÍA DE UN PAÍS. nas, aproximadamente, padecen Dengue grave, requieren hospitalización y el 2.5% fallecen. En 2019 se reportaron 5 millones de casos a nivel mundial (7,8). En la región de Las Américas, en la semana epidemiológica 52, fueron reportados 2,247,385 de casos, con 987,528 confirmados, siendo Brasil y México los países que encabezaron la estadística(8). Desde el 2020, el riesgo de sindemia (convergencia de
además del riesgo del colapso de los sistemas de salud (9). Los mosquitos transmisores de la Malaria, así como los mosquitos transmisores de la Fiebre por Dengue, han desarrollado diferentes mecanismos de resistencia a los insecticidas de diversas familias o clases químicas que se han utilizado en las campañas sanitarias para el control de vectores, por lo cual la Organización Mundial de la Salud ha establecido estrategias específicas para el Manejo Integrado de Vectores (IVM, por sus siglas en inglés) y el Manejo de la resistencia a insecticidas, conjuntamente con las directrices del Insecticide Resistance Action Comittee (IRAC). Una visión holística que integra varios métodos, siendo el control químico adulticida con insecticidas parte del IVM. Por décadas parte de la estrategia en el control de mosquitos anofelinos, transmisores de la Malaria, ha sido el control químico adulticida mediante el rociado residual (IRS), es decir pulverización o aspersión, utilizando insecticidas de las cuatro familias o clases químicas: organoclorados como el DDT (ya en desuso), organofosforados, carbamatos y piretroides y el uso de mosquiteros de larga duración impregnados con piretroides (LLINs). Durante el periodo 2010-2018 se reportó resistencia al menos a uno de los insecticidas utilizados en control de mosquitos en los países donde es endémica la enfermedad y en 26 de estos países ya hay resistencia identificada a las cuatro clases químicas, siendo la resistencia a algunos piretroides la mayormente distribuida.
La definición de resistencia por el grupo de expertos de Insecticide Resistance Action Comittee (IRAC) es “la selección de una característica hereditaria en una población de insectos que resulta en la falla repetida de un producto insecticida para proporcionar el nivel de control deseado cuando se usa como se recomienda” (10), por lo cual se hereda de generación en generación en las poblaciones de mosquitos y esto obedece a la presión de selección sobre una población determinada con un insecticida o familia química de insecticidas por uso el repetido… a veces por el abuso en su utilización por periodos muy prolongados sin realizar estrategias de rotación por modos de acción. El IRAC define cuatro categorías o mecanismos de resistencia a insecticidas(10), algunas poblaciones de mosquitos pueden presentar mas de uno de ellos, por lo cual para el correcto monitoreo de la resistencia a insecticidas es importante utilizar métodos de evaluación de la OMS con papeletas impregnadas, el método CDC bottle bioassay y adicionalmente las pruebas bioquímicas y de PCR (reacción en cadena de la polimerasa), para evaluar si existe resistencia a diferentes ingredientes activos, en que magnitud o grado se presenta en esa población de mosquitos (Frecuencia de la resistencia) y que mecanismos de resistencia están involucrados. El “Plan mundial para el manejo de la resistencia a insecticidas en los vectores de malaria” (GPIRM) incluye recomendaciones técnicas para evitar la resistencia a los insecticidas como:
• Planificar y aplicar estrategias de gestión de la resistencia a los insecticidas en países con paludismo endémico, • Tratar de garantizar un seguimiento entomológico y de las resistencias adecuado y oportuno, así como una gestión eficaz de los datos, • Crear instrumentos innovadores de lucha antivectorial, • Subsanar lagunas en los conocimientos sobre los mecanismos de la resistencia a los insecticidas y sobre los efectos de los enfoques actuales de gestión a la resistencia de los insecticidas (11). Así mismo, en el “Plan of action on entomology and Vector control 2018-2023” se han definido los “Cinco pilares de la estrategia”, con base en el manejo de la resistencia (12). Figura 1. Los cinco pilares del Plan Mundial de Manejo de la Resistencia a los Insecticidas en los vectores de malaria (12).
La resistencia a insecticidas impacta negativamente en el control de los mosquitos vectores y consecuentemente en la Salud Pública, además de afectar la economía de un país. Es importante preservar y recuperar la susceptibilidad a los insecticidas aprobados para el control vectorial con estrategias científicas para la rotación por diferentes modos de acción, ya que la inversión en investigación y desarrollo para disponer de nuevas moléculas y formulaciones en el mercado, implican un costo aproximado de 250 millones de dólares y de 10 a 12 años entre síntesis, evaluación, registro en diferentes países y precalificación de la OMS para control de vectores (13). Syngenta es una de las principales compañías globales de agroquímicos presente en 90 países y participa activamente en Salud Pública, en la lucha contra la Malaria y otras enfermedades transmisibles por vectores, como el Dengue, invirtiendo millones de dólares en investigación y desarrollo. Syngenta en asociación con el “Innovative Vector Control Consortium” (IVCC) de la Liverpool School of Tropical Medicine, con el soporte de la “Bill & Melinda Gates Foundation” y en coordinación con el programa Roll Back Malaria de la Organización Mundial de la Salud, logró diseñar Actellic® 300CS, una nueva herramienta para el manejo de la resistencia a piretroides, carbamatos y a otros organofosforados. Syngenta obtuvo la recomendación oficial de la Organización Mundial de la Salud en 2013 para Actellic® 300CS y fue lanzado al mercado en 2015 (14). Actellic® 300CS es un insecticida de prologada residualidad clasificado como “3rd Generation Indoor Residual Spraying (3GIRS)” de gran utilidad para las estrategias del “Global Plan for Insecticide Resistance Management in Malaria
Vectors” (GPIRM) de la OMS y de la estrategia “ZERO by 40” de la Bill & Melinda Gates Foundation y del IVCC. Actellic® 300CS, contiene Pirimifós metil, un organofosforado de tipo heterocíclico de muy amplio margen de seguridad, perteneciente al grupo 1 B de rotación del IRAC, en formulación “Capsule suspension” (CS), también denominada microencapsulado. Esta novedosa formulación se basa en la patente
iCAP® de Syngenta, que permite proteger al Pirimifós metil de la degradación por la luz ultravioleta, los cambios de humedad ambiente y del pH de las superficies donde se aplica, permitiendo residualidad prologada de al menos 4 a 6 meses en las superficies tratadas, logrando control eficaz y eficiente de mosquitos, ya que una sola aplicación anual reduce los costos del rociado residual. Las microcápsulas de Actellic® 300CS, diseñadasporSyngenta,tieneneltamaño perfecto para su fácil adhesión al exoesqueleto de los mosquitos vectores y otros artrópodos de importancia en Salud Pública. La Organización Mundial de la Salud ha evaluado Actellic® 300CS bajo el nuevo esquema y ha sido incluido en la Lista de precalificación para control de vectores (Prequalification Vector Control): PQT-VC Reference: 012-001 Date of Prequalification: 29/01/2018 (15). En 2018 su uso exitoso en 32 países de África logro la reducción de costos y los casos de Malaria hasta un 61% y 64% en Ghana y Mozambique, respectivamente. En 2018 el uso de Actellic® 300CS en 30 países de África salvó la vida de al menos 34 millones de personas. Un estudio reciente para Actellic® 300CS, publicado
en Nature Research (Scientific Reports, 2020), cita residualidad de 10 meses en superficies de concreto y bajareque (mud), logrando el control de An. funestus y An. arabiensis con una sola intervención en anual en Kenia (16). En México, Perú, Brasil, República Dominicana y Venezuela se han obtenido residualidades prologadas de al menos 4 meses en diferentes tipos de superficies, para diferentes especies de mosquitos: An. albimanus, An. pseudopuctipennis, An. darlingi, An. aquasalis, Aedes aegypti y Culex quinquefasciatus. En Perú ha demostrado su eficacia con 4 meses de residualidad en el control de An. darlingi, para el manejo de la resistencia a piretroides en zonas del Departamento de Loreto. En México se utiliza principalmente para control de mosquitos Aedes aegypti, como parte del IVM para Dengue y también ha sido evaluado para el control de triatominos vectores del Mal de Chagas y de alacranes (escorpiones) de alta toxicidad Centruroides limpidus, utilizando la misma dosis indicada para mosquitos. La dosis autorizada por la OMS para esta nueva formuMIP lación microencapsulada de Pirimifós metil, es de 1 gramo de ingrediente activo por metro cuadrado para el rociado intradomiciliar residual (IRS) y el margen de seguridad es muy amplio, su categoría toxicológica es WHO Class U: “Unlikely to represent hazard in normal use” y categoría 5, banda verde, del Sistema Global Armonizado (GHS). Actellic® 300CS se mezcla fácilmente con agua y se recomienda realizar la aplicación de acuerdo a la técnica de la OMS con bomba pulverizadora (aspersora) Hudson X-Pert o equivalente y boquilla de abanico plano 8002E. Es importante destacar la gran aportación para el control de Dengue, en 2019 fue publicado el “Manual para aplicar rociado residual intradomiciliario en zonas urbanas para el control de Aedes aegypti” por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), con modificaciones al método tradicional de rociado intradomiciliar residual y este manual incluye el uso de Pirimifós metil. Este nuevo método se denomina “RRI para el control urbano de Aedes” (RRI-Aedes), se enfoca en los sitios de reposo del mosquito y optimiza la operación y el control al aplicarse de manera focalizada sobre la mitad inferior de los muros, pero conservando la dosis recomendada para Pirimifós metil de 1 gramo de ingrediente activo por metro cuadrado (17). Actellic® 300CS ya está disponible en países latinos: México, Perú, Brasil, República Dominicana (marca Taritus® 300CS) y Bolivia. Para mayor información consulte https:// www.syngentappm.com/product/crop-protection/vector-control/actellicr300cs, https://www. syngentappm.com/vector-control, así como al área técnica de Syngenta Professional Solutions y a los distribuidores autorizados.
Bibliografía. 1. Kiszewksi et al., 2004. Global Distribution (Robinson Projection) of Dominant or Potentially Important Malaria Vectors. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 70(5):486-498 2. World Health Organization. 2019. World Malaria Report 2019. Ginebra. Suiza. (Citada 2021 febrero 15). Disponible en URL: https:// www.who.int/publications/i/ item/9789241565721 3. Organización Panamericana de la Salud. 2021. (Sitio de internet). Malaria en las Américas (Citada 2021 febrero 15). Disponible en URL: https://www.paho.org/ hq/dmdocuments/2013/ malaria-2013-fs-spa.pdf 4. Organización Panamericana de la Salud. 2021 (Sitio en Internet). Actualización Epidemiológica: Malaria en las Américas en el contexto de la pandemia de COVID-19.10 de junio de 2020. (Citada 2021 febrero 15). Disponible en URL: https://www.paho. org 5. World Health Organization. 2021. (Sitio en internet). Paludismo. El Informe mundial sobre el paludismo 2019 de un vistazo. 4 de diciembre de 2019 (Citada 2021 febrero 15). Disponible en URL: https://www.who.int/malaria/media/world-malaria-report-2019/es/ 6. Mace KE, Arguin PM, Lucchi NW, Tan KR. 2019. Malaria Surveillance -United States, 2016. MMWR Surveill Summ 2019; 68(No. SS5):1–35. 7. Malaria Consortium. 2021.
(Sitio en internet). Webinar: Mosquito-borne arboviruses: The rising global threat. (Citada 2021 febrero 18). Disponible en URL: https:// www.malariaconsortium. org/pages/webinars/webinar-mosquito-borne-arboviruses-the-rising-global-threat.htm
of WHO for the Americas Plan of action on entomology and Vector control 2018-2023. CD56/11. (Citada 2021 febrero 18). Disponible en URL: https:// iris.paho.org/bitstream/ handle/10665.2/49612/ CD56-11-e.pdf?sequence=1&isAllowed=y
8. Organización Panamericana de la Salud. 2021. (Sitio de internet). Reported cases of Dengue Fever in The Americas. (Citada 2021 febrero 18). Disponible en URL: https://www.paho.org/ data/index.php/en/mnu-topics/indicadores-dengue-en/ dengue-nacional-en/252dengue-pais-ano-en.html?start=1
13. Innovative Vector Control Consortium. 2021. (Sitio en Internet). New Product Development. (Citada 2021 febrero 18). Disponible en URL: https://www.ivcc.com/ research-development/insecticide-discovery-and-development/
9. Cruz JPS, Tovilla-Zárate CA, González-Morales DL, González-Castro TB. Risk of a syndemic between COVID-19 and dengue fever in southern Mexico. Gac Med Mex. 2020;156(5):460-464. 10. Insecticide Resistance Action Committee. 2021. (Sitio en internet). Prevention and Management of Insecticide Resistance in Vectors of Public Health Importance (Citada 2021 febrero 18). Disponible en URL: https:// irac-online.org 11. World Health Organization. 2012. Global plan for insecticide resistance management in malaria vectors (GPIRM). Geneva, Switzerland. 130 pp. 12. Organización Panamericana de la Salud. 2018. (Sitio en Internet). 56th Directing Council 70th Session of the Regional Committee
14. Syngenta Crop Protection AG. 2015. Syngenta announces malaria insecticide entering early development phase. Joint media release. 2 pp. 15. World Health Organization. 2021. (Sitio en Internet). Prequalification Vector Control. (Citada 2021 febrero 18). Disponible en URL: https://www.who.int/pq-vector-control/prequalified-lists/ actellic_300cs/en/ 16. Abong’o, B., Gimnig, J.E., Torr, S.J. et al. 2020. Impact of indoor residual spraying with pirimiphos-methyl (Actellic 300CS) on entomological indicators of transmission and malaria case burden in Migori County, western Kenya. Sci Rep 10, 4518. 17. Organización Panamericana de la Salud. 2019. Manual para aplicar rociado residual intradomiciliario en zonas urbanas para el control de Aedes aegypti. Washington, D.C. 57 pp.